关于印发《山东省城乡医疗救助办法》的通知
山东省民政厅 山东省财政厅 山东省卫生厅等
关于印发《山东省城乡医疗救助办法》的通知
鲁民〔2012〕15号
各市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门、各直属机构：
《山东省城乡医疗救助办法》已经省政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。
二○一二年二月八日
山东省城乡医疗救助办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善城乡医疗救助制度，根据国家有关法律法规及民政部、财政部、卫生部、人力资源和社会保障部《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（民发〔2009〕81号）等有关文件规定，结合我省实际，制定本办法。
第二条 本办法所称城乡医疗救助，是指政府和社会对符合救助条件的城乡困难居民，依据规定的方式、程序和标准给予医疗费用补助和诊疗优惠，同时对其参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗给予资助的制度。
第三条 城乡医疗救助遵循以下原则：
（一）医疗救助水平与经济社会发展、财政支付能力相适应，解决困难居民基本医疗需求；
（二）医疗救助制度与城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度相衔接，提高医疗保障资源整体效益；
（三）政府救助与社会捐助、慈善救助相结合，以政府救助为主；
（四）统筹城乡，积极稳妥，突出重点，分类救助；
（五）公开透明，公平公正，及时便捷，救急救难。
第四条 城乡医疗救助实行地方政府负责制，各级政府应当为医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物质保证，配备相应的工作力量。
医疗救助由各级政府民政部门牵头负责实施，实行属地管理。各级、各部门根据职责分工配合做好有关工作。
村（居）民委员会受乡镇政府（街道办事处）委托，承担医疗救助相关服务工作。
第五条 对在医疗救助工作中作出突出成绩的单位和个人，按照有关规定给予表彰。
第二章 医疗救助的对象、方式和标准
第六条 城乡医疗救助对象包括：
（一）农村五保供养对象；
（二）城乡最低生活保障对象；
（三）因病造成生活特别困难，经当地政府批准的其他人员。
各地应当合理确定医疗救助对象，逐步扩大救助范围。具体救助对象范围，由各地根据医疗救助基金规模、困难群众的支付能力和基本医疗需求等因素制定。
第七条 城乡医疗救助坚持以住院大病救助为主，根据医疗救助对象的不同医疗需求开展服务。主要方式包括：
（一）资助参保（合）。按照政策规定，由政府资助农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象等参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗应缴纳的全部或部分费用。
（二）住院大病救助。医疗救助对象患病住院的，其医疗费用扣除各种医疗保险报销（补偿）、医疗机构减免和社会捐助后，对政策范围内个人实际负担医疗费用，按照规定的标准给予救助。
（三）门诊救助。医疗救助对象患有常见病、慢性病，需要长期药物维持治疗以及急诊、急救的，可给予一定金额的门诊救助。
（四）优惠减免。医疗救助对象在定点医疗机构就诊时，定点医疗机构应当按照有关规定给予门诊挂号费、治疗费、医疗设备检查费、住院床位费等优惠减免。
各地应当积极创新医疗救助模式，提高医疗救助的可及性。
第八条 救助对象因特殊困难无力住院治疗或者住院治疗期间医疗费用难以负担的，各地可探索开展医前救助或医中救助。
第九条 经城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗报销（补偿）后，对政策规定范围内的自付住院费用，在规定的最高限额内，按照不低于50%的比例给予医疗救助。具体救助标准由设区的市和县（市、区）政府根据当地经济社会发展水平、医疗救助基金筹集、人均医疗费用支出等情况确定。
第十条 对经相关基本医疗保险报销（补偿）和医疗救助后，医疗费用负担仍然过重，个人和家庭难以承担的，各地可以视医疗救助基金年度节余情况给予再次救助，具体程序和标准由各地自行制定。
第十一条 医疗救助对象实行分类救助，要科学制定补助方案，合理设置起付线和封顶线，不断提高医疗救助水平。对农村五保供养对象取消医疗救助起付线，对城乡最低生活保障对象和其他困难群众逐步降低或取消起付线。
第十二条 坚持城乡统筹，城市和农村困难居民申请医疗救助，应当逐步统一救助条件、政策标准、救助程序和管理服务。
第三章 医疗救助程序
第十三条 各地要建立医疗救助与城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗、定点医疗机构相互衔接的信息共享平台，加强在经办管理、住院就医信息、费用结算等方面的衔接，简化救助程序，提高救助效率。
第十四条 符合医疗救助条件的困难群众申请大病住院医疗救助，各级医疗救助管理机构应及时办理相关手续，提高工作效率。
（一）对农村五保供养对象和城乡最低生活保障对象，实行医疗救助费用即时结算。凭身份证、农村五保供养证、城乡最低生活保障证等有效证件，到定点医疗机构就医，在基本医疗保险报销（补偿）后，对于政策规定范围内的医疗救助费用，由定点医疗机构即时结算，救助对象只需支付个人自付费用。因特殊情况未参加城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗或未到定点医疗机构就医的，按照本条第二款规定申请医疗救助。
有条件的地方，可以逐步扩大医疗救助即时结算范围。
（二）其他困难居民申请医疗救助，按照以下程序办理：
1．申请。由申请人通过户籍所在地村（居）民委员会（企业工会）向乡镇政府（街道办事处）或行业主管部门提出书面申请，并提供身份证、户口簿、家庭收入状况、患病情况等证件和证明材料。村（居）民委员会（企业工会）应当在3日内完成材料真实性调查并报乡镇政府（街道办事处）或行业主管部门审核。
村（居）民委员会（企业工会）无正当理由超过规定时限未上报的，申请人可以直接向乡镇政府（街道办事处）或行业主管部门提出申请。
2．审核。乡镇政府（街道办事处）和行业主管部门应当在7日内完成对申请人的入户核实，准确了解家庭经济状况、医疗费用开支等情况，提出审核意见。符合救助条件的，报县级民政部门审批；不符合救助条件的，向申请人说明理由。
3．审批。县级民政部门应当在10日内完成对有关材料的复查核实，必要时可以开展入户调查。符合救助条件的，签署同意批准意见；不符合救助条件的，签署不同意批准意见，委托乡镇政府（街道办事处）或行业主管部门书面告知申请人并说明理由。
对于急需救助的突发性疾病，应当特事特办，及时救助。在保证对象真实、材料准确的情况下，可以适当简化相关程序。
各地在简化医疗救助操作程序的同时，要规范工作流程，完善服务管理，并建立健全医疗救助工作的民主监督机制，及时将医疗救助对象姓名、救助标准、救助金额等向社会公布，接受群众和社会监督，做到政策公开、资金公开、保障对象公开。
第十五条 鼓励有条件的地方开展门诊救助，具体救助条件和程序由市、县民政部门会同财政、卫生、人力资源社会保障等部门根据当地实际制定。
第十六条 各地审查申请人医疗费用时，应当剔除单位补助、社会捐助的医疗费用和参加各种医疗保险报销（补偿）、赔付的医疗保险金等。
医疗救助费用结算范围应当与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗规定的报销（补偿）范围相衔接，对超出当地规定目录用药、诊疗以及提供医疗服务发生的医疗费用，医疗救助基金不予结算。
第四章 医疗救助资金的筹集、拨付和管理使用
第十七条 医疗救助资金以政府财政预算安排为主。各级每年从留成的福利彩票公益金中提取一定的比例用于医疗救助。
第十八条 省级财政安排专项资金，对各地开展医疗救助给予补助。市、县（市、区）政府按照当地医疗救助对象人数、资金需求等安排医疗救助资金，列入财政预算。
第十九条 在县级建立医疗救助基金筹集拨付平台，其中各级财政预算安排的医疗救助资金全部汇集到县级社会保障基金财政专户，实行专账管理，专款专用，任何单位和个人不得从基金中提取管理费或列支其他费用；其他渠道筹集的医疗救助基金要与财政预算资金统筹使用。
第二十条 医疗救助资金应当本着安全高效、方便群众的原则拨付和发放。
（一）资助参保（合）的资金，由县级财政部门根据同级民政部门审核认定的资助参保（合）人数和补助标准，直接核拨至城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗基金财政专户中核算。
（二）定点医疗机构即时结算的救助资金，在城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗报销（补偿）后，应由医疗救助支付的费用，由当地财政部门拨付。定点医疗机构定期向同级民政部门报送医疗救助资金支出明细表，民政部门审查汇总后报同级财政部门，财政部门审核后，及时、足额将补助资金直接拨付到医疗救助经办机构或定点医疗机构。
（三）其他医疗救助资金，由县级民政部门定期向同级财政部门报送医疗救助名单、审批资料、救助金额和资金使用情况，县级财政部门审核后拨付县级民政部门，由民政部门发放到人。县级财政部门可预拨部分资金，确保医疗救助资金按时发放。其他医疗救助资金要逐步推行社会化发放，确保发放到医疗救助对象本人。
第二十一条 各级财政、民政、卫生、人力资源社会保障部门应当密切配合，健全财务管理和会计核算制度，加强医疗资金的使用管理。医疗救助资金不得用于医疗救助管理部门和机构工作支出等。
各地要注重医疗救助资金的使用效益，累计结余医疗救助资金不得超过当年筹集基金总额的15%，并按规定及时结转下年使用。对于结余资金过多的，上级财政、民政部门酌情减拨或停拨补助资金。
第二十二条 各级财政、民政、审计等部门要加强对医疗救助资金使用管理的检查和审计。
第五章 部门职责
第二十三条 各级民政、财政、卫生、人力资源社会保障等部门要加强沟通协调，加强医疗救助与城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的衔接，逐步实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，发挥各项制度的整体效能，提高工作效率。
第二十四条 各级民政部门负责城乡医疗救助的政策制定、组织实施、资金发放，及时公开医疗救助政策、救助标准、办理程序，建立公示制度，设立并公开咨询监督电话。
第二十五条 各级财政部门负责医疗救助资金的筹集,建立规范的资金使用流程，及时拨付资金，加强对医疗救助资金管理和使用情况的监督检查，并根据城乡医疗救助工作需要，安排一定工作经费。
第二十六条 各级卫生部门负责困难群众参加新型农村合作医疗的管理服务工作，配合做好新型农村合作医疗信息管理系统与医疗救助即时结算系统的数据衔接，加强医疗保险定点医疗机构的监督管理，督促落实优惠减免政策。
第二十七条 各级人力资源社会保障部门负责做好困难群众参加城镇居民基本医疗保险的管理服务工作，配合做好城镇职工、居民基本医疗保险信息管理系统与医疗救助即时结算系统的数据衔接，加强医疗保险定点医疗机构的监督管理。
第二十八条 医疗救助定点医疗机构参照城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗确定的定点医疗机构范围，由设区的市或县（市、区）政府民政、卫生、人力资源社会保障部门共同协商确定，并向社会公布。
第二十九条 民政部门应加强对医疗救助定点医疗机构的监督管理，会同卫生、人力资源社会保障等部门建立医疗救助定点医疗机构的准入和退出机制。
第六章 法律责任
第三十条 城乡医疗救助管理机构工作人员有下列行为之一的，应当给予批评或按照有关规定给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）敷衍塞责，对符合医疗救助条件的不予救助或者无故推迟救助时限的；
（二）循私舞弊，对不符合医疗救助条件的给予救助或者擅自提高医疗救助标准的；
（三）帮助或者伙同他人骗取医疗救助资金的；
（四）贪污、挤占、挪用、截留、冒领医疗救助资金的。
第三十一条 民政部门应当与定点医疗机构签订协议，明确双方责任、权利和义务，并严格履行。
实行医疗救助即时结算的定点医疗机构，应当认真核对救助对象身份及有关证件，对冒名顶替人员产生的诊疗费用，医疗救助基金不予结算。
定点医疗机构和医务人员在诊断、治疗、处方等医疗环节弄虚作假，帮助骗取医疗救助资金的，追究单位和个人责任，并且在医疗救助资金中予以扣还。情节严重的，交有关部门依法处理，取消定点医疗机构资格。
第三十二条 申请人有弄虚作假行为的，一经查实不予救助，对骗取的医疗救助资金如数追回。情节严重的，交有关部门依法处理。
严重干扰医疗救助管理机构正常工作秩序，侵犯工作人员合法权利的，由有关部门追究法律责任。
第三十三条 对县级民政部门作出的不予批准医疗救助决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第七章 附则
第三十四条 各地应当根据本办法，制定具体实施办法或实施细则。
第三十五条 本办法自2012年4月1日起施行，有效期至2017年3月31日。
[案情]
2008年8月21日，原告徐再英在被告大众保险股份有限公司嘉兴中心支公司投保了“个人人身意外伤害综合保险”，保险期限为2008年8月21日至2009年8月20日。2009年4月19日，原告驾驶摩托车与案外人苏海英驾驶的轿车发生交通事故，原告共支出医疗费8230.24元。交通事故发生后，原告从中国平安财产保险股份有限公司海盐支公司及苏海英处获得交通事故赔偿款共计54161.88元（其中包括医疗费8230.24元）。之后，原告到被告处理赔个人人身意外伤害医疗保险时遭到拒绝，故原告诉至法院，请求判令被告支付其人身意外伤害医疗保险金2000元。被告答辩称，原告所主张的医疗费已经从第三者处获得赔付，根据损害补偿原则，被告不予重复赔偿。
[分歧]
本案审理中出现三种观点：第一种观点认为应当适用，主要理由为被保险人不能通过保险而获得额外利益，否则将违反公平原则，也易滋生道德风险。第二种观点认为不应适用，主要理由为人身保险的保险标的是无法估价的人的生命或身体机能，被保险人或受益人依照人身保险合同请求给付保险金，并不会发生双重赔偿和不当得利。第三种观点则认为不能一概而论，应由保险合同本身的性质来决定，即原则上人身保险合同并不适用损害补偿原则，被保险人或受益人从第三者处取得赔偿并不能免除保险人支付保险金的义务，但不排除约定的例外情况。
[评析]
笔者赞同第三种观点，主要理由如下：
1.从人身保险合同的性质来看，损害补偿原则不存在必然适用的基础。人身保险是以人的身体和生命作为保险标的，在保险有效期限内，当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到保险合同约定的年龄期限时，保险人依照约定给付保险金的一种保险。人身保险合同是以被保险人的生命或身体为保险标的的合同，保险利益为被保险人的生命和身体，其价值不能用金钱予以准确衡量，受损利益与所得利益的大小无法比较。尽管保险事故发生后被保险人或受益人可能会获得大大高于保险费的赔偿，但被保险人同时也是保险标的，被保险人一般不会以自己的身体健康为赌注博取保险金，故人身保险并不存在道德风险，实无适用损害补偿原则之必要。
2.从请求权基础来看，被保险人或受益人向第三者请求损害赔偿系基于损害赔偿之债，被保险人或受益人向保险公司主张保险金则系基于保险合同之债，二者的请求权基础不同。损害赔偿之债是因侵权人的侵权行为而产生的法定之债，其适用的是侵权法上的补偿性原则，旨在修复被侵权行为所破坏的民事法律关系，填补被害人的损失；而保险合同是有偿合同，投保人以支付保险金为对价，不受侵权法补偿性原则的限制。该两种请求权之间不存在民法上的补充性关系，权利人可以同时主张。
3.从保险法的规定来看，保险法对财产保险合同适用损害补偿原则作出了明确规定，但却未规定人身保险合同适用损害补偿原则。保险法第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。从该条规定来看，其对被保险人已从第三者处获得赔偿后能否再向保险公司主张保险金请求权虽未做出明确规定，但也未禁止损害赔偿请求权与保险金请求权同时主张。
4.人身保险不适用损害补偿原则存在例外情况。一些保险合同中约定“被保险人、受益人自第三者处获得赔偿后不再享有保险金给付请求权”，该类条款从内容上来看恰恰是损害补偿原则体现，对其效力在实践中也存在否定与肯定两种观点。笔者认为，法律未明确规定被保险人自第三者处获赔后仍有权主张保险金，该类条款并未违反法律强制性规定，而且该类保险的目的在于补偿被保险人的医疗费用等损失，如果保险人对于该条款已尽到明确说明义务，则应认可该类约定的效力。
(作者单位：浙江省海盐县人民法院)
