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美国医疗事故危机与改革

北京中济律师所医药法律部主任律师：李洪奇
010－88083116；88083118

【内容摘要】
美国医疗事故问题已经演变成一个棘手的社会问题。上世纪70年代中期和80年代曾因医疗事故责任保险费率飚升爆发过两次危机，虽然当时联邦和各州政府采取了一系列改革措施，但问题远没有彻底解决。2005年最新研究显示，美国正在经历第三次危机，目前有42个州已经发生或有迹象表明将要发生医疗事故危机。

为应对新一轮危机和防止危机再度发生，美国决策者正在积极推行医疗、法律和保险等法律制度改革，特别是加强医疗事故预防工作，修改侵权法律和诉讼规则，改善医疗保险政策，建立无过错责任医疗赔偿制度，探索代替性医疗事故解决机制，以提高医疗事故处理的速度和效率。

有趣的是，美国医疗事故法律制度改革所追求的一些目标正巧是我国现行的法律规定，而这些法律规定却是国人呼吁改革的“问题”。

【关键词】
医疗事故危机；医疗保险改革；侵权法改革；医疗诉讼；代替性医疗事故解决机制；医疗调解：医疗仲裁；严格责任；无过错赔偿制度；

【Abstract】
It’s widely believed that the United States is now in the midst of its third medical malpractice crisis following the other two occurred in the mid-1970s and 1980s.

US policymakers have been addressing medical disputes in many ways in an effort to avert a future crisis. Along with tort law and insurance reforms, the limited no-fault liability compensation system and the alternative dispute resolutions (ADR), such as mediation or arbitration, are designed to expedite resolution of complaints and to boost its efficiency.

Interestingly, some of our current medical legislations，which are under mounting pressure to reform in China, are happened to be those goals pursued by US tort reforms.

【Key words】
medical malpractice crisis; insurance reforms; tort reforms; medical litigation; alternative dispute resolution(ADR); medical mediation; medical arbitration; strict liability; no-fault liability compensation system;

与我国不同，美国没有独立的医疗事故法律制度，处理医疗事故的法律依据主要是“侵权法”理论、判例和散见于公法和私法中的法律规定。

由于美国法律是一个由判例法和制定法混合构成的相对分散的体系，联邦与各州法律不尽相同，而医疗事故纠纷又涉及医疗、法律和保险多个行业，因此美国医疗事故法律制度难免存在着不协调、不一致甚至是矛盾的情形。

一，美国医疗事故危机及其成因

在美国，解决医疗事故问题的传统方式是医疗诉讼，如果医方败诉，保险公司则在保险范围内负责向患方赔付医疗损害赔偿，所以医疗事故不只是法律问题，同时也是医疗体制和保险制度问题，三者之间能否协调一致决定着解决医疗事故的成败。

（一），医疗事故危机回顾
上世纪70年代中期，美国医疗事故案件激增，医疗责任保险公司为此赔付了巨额医疗损害赔偿，无法维持正常业务运作。各州保险公司被迫提高医疗责任保险费率，提高幅度根据医疗专业的不同从15％到30％不等。结果一些从事高风险医疗活动的医疗机构和执业医师如创伤外科、产科等，因付不起高额保险费而停业或改行，医疗服务市场遭到巨大冲击，患者就医受到了严重影响。这就是美国历史上第一次医疗事故危机。

到了80年代，几乎出于同样的原因，保险公司再度陷入入不敷出的困境，纷纷提高保险费率以减少营业损失，但美国保险监督委员会明令禁止保险公司提高保险费，迫于财务压力医疗责任保险公司不得不陆续退出市场，结果导致保险服务严重不足，直接影响到医疗服务行业。美国经历了第二次危机。

2000年后，医疗责任保险公司依然难以摆脱经济困境，平均每收入1美元的保险费就要赔付1.29美元的医疗责任赔偿，主要医疗责任保险公司因此改弦易辙。保险费过高和保险服务不足的问题同时存在，医疗机构和执业医师不仅面临着付不起保险费的问题，而且想要获得医疗保险服务也越来越困难。2005年，美国医学协会分析报告指出，12州已经陷于医疗事故危机之中，另外30州也初露端倪，其余各州因保险费较低尚未发生危机。美国正在经历第三次危机。

（二），医疗事故危机成因分析
从表象看，三次危机的发生都是因为医疗责任保险公司大幅提高保险费率和退出服务市场所致；然而深入分析可知，美国医疗事故危机实际是其不合理的医疗体制、法律制度、司法惯例和保险政策之间相互作用的结果。

1，产生危机的医学原因
（1），自上世纪70年代以来，医药技术空前发展，新药物新疗法给患者带来利益的同时，也附带较大医疗风险，医疗事故不降反增。
（2），医学知识具有高度专业性和未知性。患者常以为医师应该掌握自己的病情，能做出及时、准确的诊断和治疗，其实不然，医患双方认识不一致必然导致纠纷产生。
（3），社会经济发展和人类寿命普遍延长要求更完善的医疗服务，而医疗服务需求的增加给医疗行业造成更大的压力，医疗过错的绝对值随之升高。
（4），医疗过错发生后，医疗机构和执业医师因害怕被起诉，不愿承认或故意掩盖其医疗过错，医患关系日益恶化。

2，产生危机的经济原因
国家税务总局


国家税务总局关于做好贯彻实施《中华人民共和国行政许可法》有关工作的通知

国税发［2003］143号
国家税务总局
2003-12-1


各省、自治区、直辖市和计划单列市国家税务局、地方税务局，扬州税务进修学院，局内各单位：
　　《中华人民共和国行政许可法》（以下简称《行政许可法》）已于2003年8月27日经第十届全国人民代表大会常务委员会第四次会议通过、并将于2004年7月1日起开始施行。这是我国社会主义民主法制建设中的一件大事。为做好《行政许可法》的贯彻实施工作，国务院专门下发了通知（国发［2003］23号）对这项工作进行总体部署，国务院法制办召开了全国贯彻实施《行政许可法》会议，对这项工作提出了具体要求。
　　保证《行政许可法》全面、正确地实施，是当前进一步加强依法治税的一项重要工作，各级税务机关对《行政许可法》的贯彻实施要高度重视，切实做好相关工作。为此，特通知如下：
　　一、充分认识实施《行政许可法》对税务机关的重要意义
　　《行政许可法》是继国家赔偿法、行政处罚法、行政复议法之后又一部规范政府共同行为的重要法律。制定《行政许可法》，是规范设立、实施行政许可的需要，是深化行政审批改革的需要，是适应加入WTO新形势的需要。它所确立的合法原则、公开公平公正原则、便民原则、救济原则、信赖保护原则、监督原则，以及行政许可设定范围制度、设定权制度、实施制度和监督责任制度，是对现行行政许可制度的规范和重大改革。它的实施，对加快政府职能根本性转变，推进依法行政，改进行政管理方式和提高行政许可水平，从源头上防治腐败，将发挥有力的促进作用并产生深远的影响。
　　税务机关是国家的重要执法部门，行政许可是税务行政管理中经常使用的重要手段。税务机关必须严格按《行政许可法》处理有关事务。《行政许可法》实施后，各级税务机关将不再享有税务行政许可的设定权，实施税务行政许可必须严格遵守《行政许可法》规定的条件、程序、方式和时限。能否贯彻、落实好这部重要法律，对于各级税务机关及其工作人员合法有效地履行职责、对于税务系统巩固各项改革成果和继续推进改革、对于反腐倡廉和树立税务机关良好的社会形象都具有重要意义和深刻影响。对此，各级税务机关工作人员尤其是领导干部要有清醒的认识。
　　二、积极做好《行政许可法》的学习宣传培训工作
　　做好《行政许可法》的学习宣传培训工作，是贯彻实施好《行政许可法》、自觉地用《行政许可法》规范税务行政许可行为的前提。各级税务机关要结合本地区、本系统的实际情况，抓紧拟订学习、宣传《行政许可法》和人员培训的具体工作方案。各级税务机关的法制机构要发挥好参谋和助手作用。
　　要做好《行政许可法》的学习工作。各级税务机关工作人员特别是领导干部，都要按照国务院通知的要求，从实践“三个代表”重要思想的高度，带头学习这部法律，准确理解、正确把握、深刻领会其精神实质，转变不适应《行政许可法》精神的思想观念。各级税务机关要调整工作安排，抽出专门时间组织学习，提高学习质量、保证学习效果。
　　要加强《行政许可法》的培训工作。明年3月中旬到4月中旬，总局将结合税务机关具体工作内容，对省级税务机关有关人员进行培训。各地税务机关应结合总局的工作安排，积极做好本机关、系统的培训工作。有条件的地区要利用现有教学培训基地安排专门培训或在现有培训中充实《行政许可法》的内容。
　　要做好《行政许可法》的宣传工作。各级税务机关要在系统内外，充分利用报刊、广播、互联网等各种舆论宣传工具，采取多种生动活泼的形式，结合“四五”普法规划广泛宣传《行政许可法》，使广大纳税人熟悉《行政许可法》的有关规定，了解自己享有的各项权利，充分行使这些权利，有效维护自己的合法权益，对税务机关实施行政许可的工作进行有效监督。
　　三、认真抓好税务行政许可文件和主体的清理工作
　　《行政许可法》对有权设定行政许可的主体和法律文件、实施行政许可的程序和制度等作出了明确规定，如：除法律、行政法规、地方性法规可以设定行政许可，省、自治区、直辖市人民政府规章可以设定临时性行政许可外，其他规范性文件一律不得设定行政许可。规章可以在上位法设定的行政许可事项范围内，对实施该行政许可作出具体规定，但不得增设行政许可；对行政许可条件作出的具体规定，不得增设违反上位法的其他条件。
　　目前，总局正在按照《行政许可法》的要求对有关文件进行清理，根据清理结果，对由税务机关实施的行政许可采取相应措施。为做好这项工作，各地也应抓紧文件清理，省及省以下税务机关自行制定的与《行政许可法》要求不一致的有关文件应一律停止执行，并做好后续的管理工作。各地应抓紧汇总本地各级税务机关实施的行政许可，并于2003年12月31日之前将清理情况和汇总结果统计表（表附后）报送总局（政策法规司）。此外，总局还将择时召开座谈会、到部分省市调研，听取基层税务机关对实施《行政许可法》的意见，各地也应及时将贯彻实施《行政许可法》过程中发现的问题向总局（政策法规司）报告。
　　另外，根据《行政许可法》的规定，只有行政机关和法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织能够依法实施行政许可；行政机关在其法定职权范围内，依照法律、法规、规章的规定，可以委托其他行政机关实施行政许可。因此，各地在清理文件时，应严格按照《行政许可法》的规定，对实施税务行政许可的主体进行同步清理。
　　全部清理工作完成后，总局将采取适当方式对设定税务行政许可的文件，税务行政许可的事项、依据、条件、数量、程序、期限以及需要提交的全部材料目录和申请书示范文本，以及有权实施税务行政许可的主体向社会公布。自《行政许可法》实施之日起，几是未经公布的机关或者组织，一律不得实施行政许可。
　　四、研究建立完善各项配套制度
　　《行政许可法》中规定了许多具有创新意义的具体制度，如：一个窗口对外制度、电子政务和信息共享制度、公开制度、听证制度、招标拍卖制度、监督检查制度等。为保证这些制度的落实，总局正在加快研究制定相关的配套办法。各地也应就建立完善上述具体制度进行积极研究，有关建议可随同清理结果统计表一并报送总局。
　　各级税务机关还应完善规范性文件的备案备查制度；地方各级人大、政府及其工作部门制定的涉税法律文件，今后应由省级税务机关汇总后按月抄报总局。要加强执法检查，把是否依法实施税务行政许可、税务行政许可的主体是否合法、税务行政许可中是否依法收取费用、是否存在只许可不监督或重许可轻监督的情况等作为检查重点。要健全执法责任制和过错追究制，对违法实施税务行政许可的行为，一经发现要严肃处理。

附件：税务行政许可清理结果统计表

序号　　　　项目名称　　　　　　实施机关　　　设立依据　　　 处理建议和理由　　　　备注
1
2
3
4
5
6
7
制表机关：　　　　　　　　　　　 制表日期：
联系人：　　　　　　　　　　　　 联系电话：

填表说明：
1、“项目名称”：是对法律文件设定的许可事项的概括。
2、“实施机关”：如果是与其他部门联合实施的，应写明所有机关的名称；如果是税务机关单独实施的，应写明是哪一级税务机关；如果是其他主体，按上述原则注明。
3、“设立依据”：应写明法律文件的全称、文号、发布实施日期，设立许可条款的具体规定。
4、“处理建议和理由”：处理建议包括“取消”、“保留(包括不变、合并、下放和其他)”、“改变管理方式”；“理由”要对处理建议作出详细说明。
5、“备注”：指其他需要说明的问题。
6、报送纸质文件同时，请将电子文件发送至：fujing@chinatax．gov．cn，联系电话：010-63417632。